不良反應提交

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藥品不良反應提交

承諾說明：對于您提交的以下信息我公司承諾保密，除上報國家藥監局及必要時追溯不良反應外，不做其他用途。

必填內容項
患者姓名
性別	男女
年齡
購買或使用藥品的醫院或藥店、診所名稱
不良反應藥品名稱
不良反應藥品批號
不良反應藥品規格
患者用藥持續時間
不良反應癥狀
不良反應發生時間
不良反應結束時間
不良反應過程描述
患者不良反應結果	痊愈好轉未好轉不詳
患者原患疾病
上報人姓名
上報人聯系方式
上報人類型
選填內容項
相關重要信息	吸煙史飲酒史妊娠期肝病史過敏史其他
對原患疾病的影響	不明顯病程延長病情加重導致后遺癥導致死亡
是否有聯合用藥	是否
聯合用藥的藥品名稱
聯合用藥的給藥時間
患者病歷及其他圖片資料	每張圖片或壓縮文件不應大于3MB

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